上海高院：“医养结合”管理漏洞

埋下骗保祸根

利用“医养结合 ”套保的案例，你可曾听说过？

“上海高院”公众号消息，近日，上海市松江区人民法院就审理了这样一起“医养结合骗保”案件。

据报道，涉案的A门诊部是一家与周边多家疗养机构有合作关系的民营医院，而B福利院便是A门诊部的长期合作伙伴之一。

2020年，A门诊部为了增加科室收入，将外科科室外包给了科室负责人程某某，与程某某约定盈利按比例分成。

而B福利院因住养老人存在压疮、褥疮等情况，自有医务室难以处理，一直与A门诊部在老人外科换药服务方面开展有医养结合合作。

程某某在拿到医师执照后，开始作为A门诊部的外科医生上门为B福利院老人提供诊疗服务。

然而程某某的诊疗服务并不“规矩”。

图片来源：上海高院

截至2022年2月，程某某伙护士陈某某、侯某某利用A门诊部考核缺失、药材管理不严以及B福利院医保卡保管使用混乱、诊疗过程缺乏监督等漏洞，虚构外科诊疗服务名目，使用老人医保卡骗取国家医保基金。

随后，A门诊部也被查出存在药品进销存不符、虚构名目、过度医疗等问题。

经对福利院涉案老人进行多次查体，松江区医保局发现，有45名老人案发期间无皮肤病症、未换过药，但医保卡均被开具外科费用，涉及医保结算金额达16万余元。

最后，经法院审理认定 ，程某某等三名被告人的行为已构成*罪，遂依法对三名被告人分别判处有期徒刑二年至一年七个月不等，并处罚金30000万元至10000元不等，对部分被告人适用缓刑。

而A门诊部，违规将科室外包，导致后续对外科科室的运营丧失监管，且暴露出以下3类问题：

1. 以超出营业执照核准登记的服务方式开展诊疗活动，默许程某某为福利院老人提供上门服务。

2. 药品保管、使用制度缺失，外科诊室的药品依程某某要求采购后直接放在其诊室内，无专门药品保管区域、无专人登记和管理，程某某等人可随取随用。

3. 对门诊员工日常管理不到位，长期缺乏对程某某等人的考勤管理，护士陈某某、侯某某甚至在无医生陪同的情况下为福利院老人看病、换药，并自行填写病历、开单。

因而被司法建议采取以下改善措施：

1. 完善药品保管和使用流程，做到进销相符、使用规范。建议对于采购的药品、医疗器械等建立统一存放和使用制度，确定单独存放区域和保管人员，由保管人员将采购的药品等物品按照采购清单进行核对并统一登记造册入库。各科室需制作领用清单并由科室负责人签字交保管人员后方能领取。

2. 强化公司员工日常考勤和诊疗活动管理，做到工作有序、诊疗合规。建议严格落实员工手册中的考勤制度和管理规定，对包括行政人员、医生和护士等各类人员根据职业特性进行科学分类管理，执行员工上下班考勤打卡制度。加强对医生和护士日常诊疗活动的监督，医生当天就诊应及时开具诊疗单据并将患者病症和治疗情况录入系统；护士应在医生在场的情况下协助做好诊疗工作。

3. 增强从业人员的责任意识和法律观念，做到依法依规经营。医护人员肩负着守护人民群众健康安全的重任。建议以本次案件反映出的问题为契机，在全员范围内通过多种形式对广大医护人员开展职业道德和法制教育工作，力求从思想上提高工作人员的责任意识和服务观念，在公司内形成遵纪守法、廉洁从业的良好氛围。

常态化医保监管

“医养结合”这些问题还要继续注意

事实上，利用“医养结合”管理漏洞进行骗保的，并不是个例。

早在2019年，中国纪检监察报就曾发布关于湖北省广水市第二人民医院副院长借“医养结合”之名，疯狂套取医保“救命钱”的文章。

文章中提到：“医养结合”旨在将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，实现“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新。

但这个概念却被误读和滥用。医院找专车接送广水市各福利院的五保户住院，不管是有病的还是没病的，免费吃住，开阴阳处方（即对病人开具真实的处方，对上级主管部门开具虚增用药处方），对病人住院费用偏低的，立即要求管床医生增加药品费用；对于病人住院费用达到报销额度的，立即要求管床医生安排病人出院；对于虚增后的处方，立即要求财务人员录入电脑，并向新农合和医保申请报销；对药房电脑上药品库存出现零或负数的，立即要求医生助理虚增药品数量，虚开发票平账。

随着失能老人照护需求的不断增长和我国照护保险制度试点的开展，“医养结合”这个概念在媒体、相关会议和文件中出现的频率越来越高。

如果“医养结合”能把对失能老人的基本生活照料服务与医疗服务紧密衔接起来，使享受基本生活照料服务的失能老人在需要医疗服务时能得到及时提供，并得到医疗保险医疗服务费用的支付，这当然是一件好事。

但另一方面，如果把“医养结合”理解为“医养一体”或“医养不分”，把治病的医保基金通过“医养结合”用到养老服务上，不仅会导致医保基金风险，也容易浪费医疗资源，同时降低养老资源的供给效率。

目前一些省市的医保检查中，也在强调检查医养结合机构内设定点医疗机构是否存在虚假就医、虚构医疗服务等行为，将“看病”的钱套用到 “养老”上；以及是否存在以体检、返还现金、减免费用等名义诱导住院，甚至伪造医学文书等骗保行为。

今年5月30日，国务院办公厅发布了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，这就代表着未来的医保检查还将更加“常态化”。

“医养结合”作为当今医院发展的热门方向之一，也需要提高警惕，不断规范行为。